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Registro para solicitud de cita

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Teléfono*

Edad del paciente. (Tratamiento a menores de 18 años tiene que ser autorizado por ambos padres)*

Fecha de nacimiento*

Mes

Día

Año

Plan Médico*

Vital Triple S (REFORMA)

Vital First Medical (REFORMA)

Vital MMM (REFORMA)

Vital Menonita (REFORMA)

Classicare MCS (xNO MCS LIFEx)

No tengo ninguno de estos planes médicos por lo que estaré costeando el tratamiento de manera privada ($90 cita inicial y $80 citas de seguimiento).

Seleccione los psicólogos con los que aceptaría recibir los servicios (Puede marcar todos los que desee):

Dra. Mailene Román

Dr. Brian Mercado

Dra. Anangelys Román

Dra. Zuleika Rodríguez

¿Cuál es su propósito del tratamiento? Por favor, sea específico en sus necesidades ya que esto nos ayudará a evaluar qué psicólogo posee la mejor preparación para atenterle. Incluya síntomas o necesidades. *

¿Posee algún diagnóstico de salud mental? (Como depresión, ansiedad, autismo, TDAH, etc.) También indique si sospecha algún diagnóstico y desea evaluación. Añada cualquier comentario o información que crea necesaria.*

Modalidad de preferencia:*

Presencial

Virtual

Cualquiera de las dos

Importante: Anotarse en la lista no asegura que será citado. Cada psicólogo tiene su área de especialidad y límites respecto al tipo de servicios que puede ofrecer.

El tiempo de espera puede variar por psicólogo.

Puede comunicarse con nosotros por WhatsApp al 787-6444-0743 para darle una actualización sobre la lista de espera.

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